记者丨郭聪聪 林汉垚

编辑丨杨希 肖嘉

投保三年后确诊肺，保险公司却以‘未告知族史’为由拒赔付？这是 90 后黄女士近期在申请重疾险理赔时遭遇的困境。

据 21 世纪经济报道记者了解，该起健康保险同纠纷近日已在北京金融法院金融街巡回审判点公开开庭审理。法院当庭宣判：保险公司未就"族史"作出明确有询问，投保人不构成违反如实告知义务，维持审判决。保险公司须向黄女士支付理赔款 50 万元，退还已收取保费 6454 元，并豁后续保费。

该案不仅事关消费者个人权益，涉及保险法中"投保人如实告知义务"这核心问题。

本案主审法官、北京金融法院立案庭庭长郝笛表示无锡pvc管道管件胶，据统计，近七成人身保险纠纷案件涉及如实告知义务的认定。随着互联网技术度介入保险业，投保、核保、理赔等环节加复杂，如实告知义务的认定也面临新挑战。北京金融法院以通过巡回审判，示范裁判，旨在引保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展。

争议焦点：族史是否属于"遗传"？

时间还要回溯到 2022 年 8 月，彼时" 90 后"黄女士向某保险公司投保了份重大保险，保险金额为 50 万元，同约定确诊重大后可豁后续保费。2025 年 1 月，黄女士不幸被确诊为肺腺，随即向保险公司申请理赔。

然而，保险公司却以黄女士投保时未如实告知"族史"为由拒赔付。保险公司对此称，黄女士的母亲曾患腺、卵巢，外婆曾患肺，黄女士明知自身存在重大族遗传风险，投保时却未告知，主观上存在故意。

黄女士则认为，自己在投保时已通过销售人员如实告知了亲属患病情况，且保险公司并未就"族史"作出明确询问。双各执词，黄女士遂将保险公司诉至法院。

审法院经审理认为，保险公司未就"族史"作出有询问，黄女士不构成违反如实告知义务，判决保险公司支付保险金 50 万元、退还已收取保费 6454 元，并豁后续保费，保险同继续有。保险公司不服，上诉至北京金融法院。

二审判决：询问不明确，投保人主动告知义务

在二审庭审中，议庭主要围绕两大争议焦点展开调查：是保险公司在投保单中询问"遗传"是否等同于对"族史"的有询问；二是黄女士投保时联系的销售人员系保险代理人还是经纪人无锡pvc管道管件胶，其告知行为是否已履行如实告知义务。

北京金融法院经审理认为，依据保险法及其司法解释的相关规定，投保人如实告知义务的范围，限于保险公司明确询问的事项。

本案中，保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的是"被保险人是否目前患有或曾经患过遗传"，保温护角专用胶并未直接询问"族史"。而保险同中对于"遗传"的释义，亦未涉及族史的任何表述。法院指出，论从医学业角度还是普通消费者认知，均不能将"族史"等同于"遗传"，因此不能认定保险公司就该事项作出了明确有的询问。

关于销售人员的角，法院查明，黄女士投保时联系的销售人员为保险经纪人，并非保险公司的代理人。但根据《保险销售行为管理办法》，保险经纪人亦属于保险销售人员。在保险公司认可授权销售人员向投保人询问的情况下，黄女士已经如实告知销售人员其亲属患情况的行为，法律果应归属于保险公司。销售人员未进步询问，也未拒投保，故不能认定黄女士未履行如实告知义务。

终，北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。此判决为终审判决。

法官释法：明确询问是前提，不能泛化投保人义务

本案主审法官、北京金融法院立案庭庭长郝笛在宣判后表示，近 70 的人身保险案件涉及投保人如实告知义务的认定，其结果对保险人和被保险人影响重大。随着互联网技术度介入保险业，投保、核保、理赔等环节加复杂，如实告知义务的认定也面临新挑战。

郝笛强调，在我国"询问告知主义"模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围理，清楚明确，出现业术语保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。

她指出，本案中，保险公司未明确询问族史，客观上根据目前医学认识，亦难以认定族史属于遗传。且消费者亦未隐瞒母亲患病情况，苛求消费者主动告知条款之外内容，不符大诚信原则，也不利于金融消费者保护和行业健康发展。本案通过巡回审判、示范裁判，引保险公司规范展业，助力保险业持续健康发展。

SFC

出品丨 21 财经客户端 21 世纪经济报道

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